Licencia Federativa * Jugador Independiente sin Club (Burgos)Monitor Autonómico (Burgos)Árbitro Autonómico (Burgos)
Correo electrónico *
Nombre *
Apellido 1 *
Apellido 2 *
.
DATOS PERSONALES
DNI *
Fecha Nacimiento *
Teléfono *
Código Postal *
Domicilio *
Localidad *
Provincia *
DATOS DEL INGRESO
Importe Abonado * 40 euros30 euros20 euros
Fecha Ingreso *
Forma de Pago * Transferencia BancariaIngreso Directo en Cuenta
Pregunta de Control
0 + 2 = ? Para mayor seguridad, responde la siguiente pregunta *
Inscripción Autonómico CTL Rápido Y Blitz 2019